Миастения
Нервно-мышечные заболевания
Электромиография.ру
О центре
Услуги центра
Консультирование пациентов
Координаты центра
Раздел для пациентов
Доска объявлений
Полезные ссылки
Книги
Главная Нервно-мышечные заболевания
Миастенические синдромы



Большую группу миастенических синдромов занимают конгенитальные (врожденные) миастенические синдромы. Основным приобретенным миастеническим синдромом является синдром Ламберта-Итона. К приобретенным относится также миастенический синдром при ботулизме и лекарственные миастенические синдромы (при приеме D-пеницилламина).
Миастенический синдром Ламберта-Итона

Миастенический синдром Ламберта-Итона был впервые описан Anderson J. (1953), который обнаружил развитие длительного апное после введения миорелаксанта у больного с бронхогенной карциномой легкого. В клинической картине у данного пациента отмечались черты, близкие миастении: слабость и патологическая утомляемость мышц проксимальных отделов конечностей, нарушение глотания, периодическое двоение и снижение сухожильных рефлексов. Выявлялась положительная проба на введение АХЭ-препаратов. После удаления опухоли все симптомы регрессировали.

Детальное клиническое и электромиографическое описание миастенического синдрома, иногда сочетающегося с мелкоклеточной карциномой легкого, независимо друг от друга провели Lambert E. и Eaton L., в честь которых этот синдром и был назван. Возраст больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона варьировал в широких пределах от 20 до 70 лет. Первые случаи миастенического синдрома были выявлены преимущественно у мужчин, поэтому сначала соотношение мужчин и женщин составляло 4.7-5:1 (Newson-Davis J., 1985; O Neili J. et al., 1988; Gutmann L., Phillips L., 1992). Однако по нашим данным это соотношение составляет 1.5:1 (Санадзе А.Г. и др., 2006).

По данным различных авторов частота выявления опухоли у больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона составляет от 52% до 75% (Lambert E. et al., 1956; O Neili J. et al., 1988; Gutmann L., Phillips L., 1992), причем значительно чаще у мужчин (около 70%), чем у женщин (не более 20%). Из паранеопластических образований наиболее часто (80%) выявлялась мелкоклеточная карцинома легких, также описывают выявление опухоли почки, ретикулосаркомы, а также тимомы (Castaigne P., Castaigne A., 1973; Lauritzen M. et al., 1980).

В клинической картине миастенического синдрома характерным является повышенная утомляемость преимущественно в проксимальных отделах нижних конечностей и мышц тазового пояса, что приводит к появлению миопатической «утиной» походки; нарушение функции автономной нервной системы, вплоть до развития «сухого» синдрома; снижение сухожильных рефлексов. Глазодвигательные нарушения выявляются крайне редко.

Своеобразие миастенического синдрома Ламберта-Итона проявляется в сочетании повышенной мышечной слабости и утомляемости с феноменом «врабатывания» - увеличения мышечной силы на фоне мышечной нагрузки.

Патогенез миастенического синдрома Ламберта-Итона связан с наличием аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам пресинаптической мембраны нервно-мышечного соединения (Newsom-Davis J., 1985; Davila H. et al., 2003). В сыворотке крови примерно 90% больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона выявляются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам типа P/Q (Lennon V.A. et al., 1995; Motomura M. et al., 1998; Black J. L. et al., 1998; Kim Y. et al., 1998). Однако ряд исследователей обнаруживали и антитела к N и L типу каналов (El Far O. et al., 1995; Motomura M. et al., 1997). Детальное изучение пресинаптической мембраны и, в частности, подтипы потенциалзависимых кальциевых каналов различаются между собой порогом активации, кинетикой, фармакологической чувствительностью и т.д. (Wray D., Porter V., 1993).

Подтверждением аутоиммунной природы миастенического синдрома Ламберта-Итона явились исследования, связанные с пассивным переносом на мышей сыворотки, а затем и иммуноглобулина G от больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона и с развитием у животных клинических, электрофизиологических и ультраструктурных изменений, характерных для миастенического синдрома (Lang B. et al., 1981; Nagel A. et al., 1993). Другим подтверждением аутоиммунной природы миастенического синдрома явилось выявление аутоантител к протеинам синаптических везикул - синаптотагмину и синтаксину (Martin-Moutot N. et al., 1993; Sudhof T., Rizo J., 1996; Takamori M. et al., 1994). Однако, частота выявления аутоантител к синаптотагмину и синтаксину значительно меньше, чем к потенциалзависимым кальциевым каналам. Так, Takamori M. et al. (1995) выявили антитела к синаптотагмину в сыворотке только у 6 из 20 обследованных больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона, тогда как у всех у них выявлялись антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам. В этой связи Hajela R. и Atchison W. (1995) на основании исследования иммуноглобулина G у 14 больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона показали, что синаптотагмин и синтаксин не являются основной мишенью при воздействии аутоантител переносимых посредством иммуноглобулина G, а основным звеном этой реакции являются высокомолекулярные субъединицы кальциевого канала. Следует отметить, что выявление аутоантител к потенциалзависимым кальциевым каналам, синаптотагмину и синтаксину в равной степени относится как к пациентам с наличием, так и с отсутствием бронхогенной карциномы (Lang B., Newsom-Davis J., 1995).

Большинство исследователей не выявляют у больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона типичных для миастении аутоантител к АХР (Lang B., Newsom-Davis J., 1995; Lennon V.A. et al., 1995; Motomura M.. et al., 1995; Lennon V.A., 1997; Sher E. et al., 1998; Vernino S. et al., 2000).

Следует отметить, что антитела к потенциалзавизимым кальциевым каналам выявлены также и у больных c ревматоидным артритом (Lang B. et al., 2003) и боковым амиотрофическим склерозом (Whitney K., McNamara J., 1999). Генетически обусловленная дефектность потенциалзависимых кальциевых каналов отмечена также при миотонии и пароксизмальном параличе (Wray D., Porter V., 1994).


Kонгенитальные миастенические синдромы

Kонгенитальными миастеническими синдромами называют группу преимущественно наследственных нервно-мышечных заболеваний, обусловленных генетическим дефектом одного или более специфических патофизиологических механизмов, обеспечивающих надежность проведения возбуждения с нерва на мышцу (Engel A.G. et al., 1999).

Частота заболеваемости конгенитальными миастеническими синдромами крайне низкая, обычно в клинической практике крупной областной клиники не встречается ни одного подобного пациента за многие годы работы.

Все конгенитальные миастенические синдромы разделены в зависимости от уровня поражения синапса:


Классификация основных конгенитальных миастенических синдромов


Пресинаптические
  • Семейная детская с дефектом ресинтеза ацетилхолина (АХ) или формирования пачек АХ
  • Миастенический синдром с уменьшением величины синаптических везикул и уменьшением квантового освобождения АХ
Синаптические
  • Миастенический синдром с дефицитом ацетилхолинэстеразы
Постсинаптические
  • Классический синдром медленного канала
  • Миастенический синдром с дефицитом ацетилхолиновых рецепторов (АХР) и пролонгированным временем открытия, связанный с мутацией эпсилон- субъединицы АХР
  • Миастенический синдром с дефицитом АХР и коротким временем открытия
  • Миастенический синдром с дефицитом АХР и уменьшением складок постсинаптической мембраны
  • Другие миастенические синдромы, связанные с дефицитом АХР
  • Семейная конечностно-поясная миастения
  • Миастенический синдром с быстрым закрытием канала
  • Миастенический синдром с нарушенным взаимодействием АХ и АХР
Большинство конгенитальных миастенических синдромов являются постсинаптическими, и в основе их молекулярно-генетического дефекта лежат мутации генов различных субъединиц ацетилхолиновых рецепторов (a,b,d,e), что вызывает определенное уменьшение числа функционирующих АХР - в одних случаях вследствие кинетических аномалий самих рецепторов, приводящих к нарушению их взаимодействия с медиатором; в других - обусловлены преимущественным дефицитом АХР, связанным с их врожденной гибелью при минимальном нарушении кинетических свойств оставшихся рецепторов (Щербакова Н.И. и др., 2004; Engel A.G. et al., 1982; Kaminski H.J., Ruff R.L., 1993; Engel A.G. et al., 1996; Gomez C.M. et al., 1996; Milone M. et al., 1997). Постсинаптическая природа большинства конгенитальных миастенических синдромов и определяет их фенотипическое сходство с аутоиммунной миастенией (Engel A., 1993; Engel A.G. et al., 1999).

К основным отличиям этих состояний относится частое наличие семейного анамнеза, определенный паттерн двигательных расстройств с синдромом патологической мышечной утомляемости, менее динамичным, чем при миастении, несоответствием между минимальной величиной декремента при низкочастотной стимуляции и более значительным снижением мышечной силы, а также слабая реакция на введение прозерина. Диагностическим критерием также является и отсутствие антител к АХР (Engel A.G. et al., 2000).

В диагностике данных состояний важное значение придается ультраструктурному исследованию и генетическому анализу (Неретин В.Я. и др., 2004).
Google
 
Перепечатка и использование материалов сайта в интернете или печатных СМИ ЗАПРЕЩЕНЫ без письменного разрешения администрации сайта. При использовании материалов ссылка на сайт Миастения.ру обязательна!


Часто задаваемые вопросы · Информация о ЭМГ-школах · Доступ в медлайн